单心室Glenn术后患儿引甲状腺癌切除术的管理一例

【一般资料】早产儿，女，9岁，体型28kg，【主诉】因“发现背部肿器物3止”住院【现病史】临床“呼吸道器物”，拟在全麻下行“呼吸道器物切掉及背部淋巴结清扫精”。早产儿口唇轻微发绀，砧状指（刚毛）。【辅助体检】血常规必RBC5.63×1012/L，Hb164g/L；甲状腺机能体检必肝脏亦同甲状腺激素（TSH）4.40mIU/L，肝脏一般来讲三碘甲腺原氨酸（T3）7.62pmol/L；血氛量化必PaO250mmHg，SpO285%。早产儿于1岁时临床为先天性脑出血：单腹腔（右室同型），补救同型大动主峰转位（IDD同型），食管瓣低矮（里-重度）；3岁时住院于济南军区医院行“改良上腔静主峰-食管吻合精（Glenn精）”，加载过程顺利，现早产儿日常活动不考虑到，但免体育课。住院B超必：甲状腺左边叶实性这样一来，慎重考虑白血病，伴左边背部多发淋巴结转移。背部MRI增强必：甲状腺左叶这样一来明显增强，慎重考虑白血病可能，泌尿背部淋巴结均匀增强，左边部分淋巴结肿大。超音波心动图必：先天性脑出血Glenn精后，先天性脑出血：单腹腔（右室同型），大动主峰病变，情不自禁转位，食管瓣低矮，房间隔缺损（继发接合处）。【体格体检】早产儿四人后年终出现异常HR、BP和SpO2，HR101次/分，BP126/80mmHg，SpO290%。【疗程】静主峰诱导：咪达唑仑0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼2μg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg。待深度足够后行氛管呼吸，相互连接机，VT8~10ml/kg，RR18次/分。呼吸后行动主峰静脉注射置管，年终出现异常动主峰压，行股静主峰静脉注射置双腔管，出现异常CVP。切皮前追加舒芬太尼0.5μg/kg，罗库溴铵0.3mg/kg。精里拒绝接受氛化排出，依靠作出静吸填充，拒绝接受瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1持续泵注，根据脏器动力学改变调整七氟醚排出浓度在2%~4%。精里每隔1.0~1.5小时出现异常血氛一次，根据血氛量化结果调控酸碱失衡及电解质紊乱。手精星期为4.5h，精里早产儿生命临床表现平稳，依靠MAP60~80mmHg，HR70~90次/分，PETCO228~30mmHg，SpO293%~97%，CVP10~15mmHg。精里血氛量化必：pH7.411~7.418，PaCO228.1~28.9mmHg，Ca2+1.2~1.3mmol/L。共拒绝接受固态液1100ml，尿量200ml，出血量20ml。精毕早产儿带氛管呼吸送至儿科重症监护室（PICU），于1.5h后捉住氛管呼吸，改用背导管吸氧，无明显呼吸困难，经皮SpO2100%。2d后转入普通疗养院，5d后出院。【讨论】单腹腔是一种复杂、罕见的先天性脑出血，其肾癌在活婴里约为1∶6500，占先心病的1.3%~3.0%，Glenn精为针对此病的二期一味手精，白血病合并此病，在处理事件上应该主要针对Glenn精后的脏器动力学改变来调整体循环、肾循环的担忧，提高骨骼肌氧合，且要同时兼具白血病切掉加载过程里的应该激反应该和电解质改变对心脏的负面影响。Glenn精后白血病的准备，应该按复杂先天性脑出血作准备，动主峰静脉注射置管在年终出现异常动主峰压的同时可在此之前出现异常血氛指标，及早调控内环境，防止酸里毒及手精避免的低钙血症等。由于此例早产儿为Glenn精后且手精部位为背部，故深静主峰静脉注射点并不需要在股静主峰，既开通里心静主峰以备病人输液及强心药的应该用，又可年终出现异常深静主峰担忧以个人兴趣输液量和出现异常心机能。同时，食道内多半体温探头以出现异常食道温，防止长星期手精致体温下降；尿道内多半尿管以出现异常尿量，防止炼不足。本患者的关键是依靠心血管机能稳定，控制体循环和肾循环担忧，减小肾脏器炼，提高骨骼肌氧合，故精里作出的措施包括：（1）拒绝接受足够的镇定和镇痛药器物，预防应该激或浅所致的肾血管涡流减小和SpO2下降，抗焦虑药和类药器物常用来防止肾血管涡流减小和肾脏器增大，故此患者在诱导之前应该用咪达唑仑、芬太尼和舒芬太尼的目的就在于此。（2）通过调控机的呼吸参数，包括：通过拒绝接受100%O2，始终保持过度输液使PETCO2依靠在一般来说较低的水平，依靠渐进的低碳酸血症、碱血症，防止肾血管担忧减小。不提倡应该用PEEP，因其可激起胸内压增高和肾脏器增大，除非存在肾不张的上述情况，可以慎重考虑。（3）血容量过低都会明显增大肾脏器量及腹腔前负荷，另外，诱导也都会激起血管扩张，避免容量不足。因此，精里应该在心肌机能都能的上述情况下，通过出现异常CVP，依靠合适的黏稠炼，减小心脏的前负荷，减小肾脏器，提高氧合。此早产儿精拒绝接受复方乳酸氯1100ml，CVP依靠在10~15mmHg，炼良好。（4）由于此手精为呼吸道器物切掉精，精里加载无论如何避免低钙血症的发生，而钙离子可直接负面影响心肌的伸长机能，故精里更进一步出现异常动主峰血氛，关注Ca2+浓度及酸碱平衡上述情况，并及早调整，此早产儿的精里Ca2+浓度依靠在较长星期水平，增大了对心肌机能的负面影响。许多现代出处：王芳, 李多依. 单腹腔Glenn精后早产儿行白血病切掉精的经营管理一例[J]. 临床学杂志, 2017, 33(7):726-726.