无创通气辅助困难撤机气管切开患者急于撤机一例

机械支架的撤离是一个极其重要的医学问题，医学上常见的撤机工具有数：T管间歇撤机、持续呼吸道正压间歇撤机、有创无创序贯来进引撤机等，现有研究主要集中在胸腔放血病征撤机，而对胸腔薄片病征的撤机研究较再加。我们借助无创支架（NPPV）来进引1例胸腔薄片困难撤机病征事与愿违撤机，现统计数据如下。

医学资料 病征女性，78岁，因“一再发烧咯肿30+年，心累10年，意识阻碍4+h”于2011年7月初21日入我院急诊科，胸腔放血后转入重症监护室。病倒查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志昏睡，双下肢无黏膜。双脾叩呈过清音，双脾呼吸音降低，可闻及较多哮鸣音。血气系统性：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。颈部X线片预设慢性支胸腔炎、脾溃疡前兆，双脾内见模糊斑片影，右脾门增大，见子云影；双侧胸腔再加幅度积液。病倒诊断：慢性弥漫性脾营养不良急性加重期；Ⅱ改进型呼吸衰竭；脾性脑病；定量过多；电解质紊乱，得不到机械支架、莫两沙星抗感染等病患。21d后引胸腔薄片机械支架病患。胸腔薄片20d后复发改观，颈部X线片示斑片影渗入，医学脾部感染分数（CPIS）4分，达撤机标准。得不到间歇胸腔薄片西北侧吸氧，每天根据复发尽幅度该线停机间隔时间。在此流程中病征每天停机间隔时间无明显加强，撤机仍困难。将胸腔薄片支架尾部内气体排空，引NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病征呼吸完全无加强，血气系统性较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），惟有用胶塞堵住胸腔薄片支架，再次引NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。病患2d后，上述可能会无加强，胸腔薄片西北侧显现出皮肤上溃疡，病征一般原因较欠，惟有停止NPPV，得不到胸腔薄片西北侧有创呼吸机来进引呼吸，再次抗感染、祛肿、解镇静等骨髓移植病患。15d后CPIS4分，呼吸完全改观，意识清楚（GCS＞13），发烧并能2～3级，惟有并不需要将胸腔薄片支架拾起，得不到经喉罩引NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并指导病征发烧，促使肿液灌注，NPPV持续病患3d后病征可能会良好，惟有间歇NPPV3d，病征喉支架吸氧，改观痊愈。

讨论 医学上撤机间隔时间平均占有整个支架间隔时间的40%，慢性营养不良病征撤机越发缓慢。因此，医学上准确把握病征撤机指征、尽早和合理的撤机拟议具有极其重要意义。文献资料报道有创无创序贯策略对慢性弥漫性脾营养不良急性加重期病征可显著加强病征病状。我们将该策略应用于胸腔薄片病征，达致了事与愿违撤机的日的。针对该病征，撤机流程其后为了让了4种工具：（1）每天迅速该线脱机间隔时间。在达致撤机标准后，经过间歇停机，但撤机最终，其可能为：①由于病征颇高龄、肥胖，脾功能欠，支架间隔时间长，演化成呼吸机依赖；②病征停机时，负压抽吸粘液，脾部缺再加声门和上呼吸道的保护措施，并不需要与外间平流层相通，演化成零压支架完全，脾泡更容易陷闭，造成呼吸负荷增加，撤机困难。（2）采取保留胸腔薄片支架以口喉面罩引NPPV来进引撤机。经病患后，病征意识、呼吸完全以及血气这两项变欠。其可能为胸腔薄片西北侧漏出太大，脾泡有效支架幅度降低；同时由于胸腔薄片支架的存在，呼吸道力矩增加，为达致合理潮气幅度，无创支持受压颇高病征耐受欠，支架性能不确切。（3）出台积水胸腔薄片支架后引NPPV来进引撤机。Quinnell等和刘玲等分别对呼吸机依赖病征的胸腔薄片支架积水后，引NPPV来进引撤机的医学研究得出可显著提颇高撤机事与愿违率、增重，缩短住ICU间隔时间、住院治疗间隔时间，以及降低总住院治疗费用。该病征出台该拟议2d后，复发无加强，胸腔薄片西北侧显现出皮肤上溃疡和胃肠胀气等并发症，其可能是保留气切支架增加呼吸道力矩，无创支持受压颇高，病征依从性欠，NPPV不佳。（4）拾起气切支架后引NPPV来进引撤机。拾起胸腔薄片支架引NPPV来进引撤机，并指导病征发烧，促使肿液灌注，病征最终事与愿违撤机。事与愿违的可能：胸腔薄片支架的拾起，降低呼吸道力矩和漏出幅度，脾泡有效支架幅度增加以及无创支持受压需求减低，病征无创依从性明显加强，NPPV性能才得以维护，以达致加强支架和缓解呼吸肌疲惫的抑制作用。

综上，对于撤机最终的胸腔薄片病征，在有更佳呼吸道廓清并能和脾部物理病患支持下，可为了让采取拾起气切支架后引无创支架来进引撤机工具。

编辑： tianyusheng